UL-FluglehrerFehlerquelle Mensch
Doch scheitern wir an vermeintlich vertrauten, wiederkehrenden Aufgaben. Wie kann es passieren, daß es mit technisch intakten Maschinen immer wieder zu Unfällen kommt? Mit meinem heutigen Blog möchte ich ein wenig über menschliche Fehler schreiben und wie diesen begegnet werden kann.
Das große Problem mit Fehlern ist, daß diese erst aus einer Retro-Perspektive als solche identifiziert werden können. Versucht man eine Situation „von vorne“ zu denken, so sieht man nur Optionen. Je mehr desto besser. Welche aber nun richtig oder falsch sind, das bleibt im Verborgenen. Alles zu abstrakt? Ein Beispiel:
Bei böigem Wind entscheidet ein Pilot seinen Landeanflug mit ausreichend Geschwindigkeitsreserve durchzuführen. Eine Waldkante mit tückischen Leewirbeln veranlasst ihn diese noch großzügiger zu wählen als üblich. Anstelle der regulären 110 km/h bei Klappenstufe 1 erfolgt der Anflug nunmehr bei 160 km/h ohne Klappen mit der Intention, die Maschine im Flare bei hinreichend langer Piste auf die erwünschte Mindestgeschwindigkeit zu bringen. Ist das jetzt eine gute oder schlechte Entscheidung?
Die Richtigkeit zeigt sich erst im Nachhinein: Aufgrund der höheren Geschwindigkeit werden Böen und Lee als Gefahren eliminiert. Vermasselt der Pilot jedoch seinen Abfangbogen oder schafft er es nicht seine Geschwindigkeit abzubauen, platzt beim Aufsetzen womöglich ein Reifen oder knickt das Bugrad ein, dann liegt der Vorwurf im Raum, er sei ja auch viel zu schnell angeflogen. Die Quadratur des Kreises: Egal wie man es macht, am Ende gibt es immer welche, die es besser wissen.
James Reason hat in seinem Buch „Human Error“ diese und ähnliche Situationen einem systematischen Review unterzogen und ein Referenzwerk geschaffen, welches von Luftfahrt- und Flugunfalluntersuchungsbehörden immer wieder zitiert wird. Schauen wir uns an, was Reason über Fehler schreibt:
„Error is a normal and natural part of everyday life - it is generally accepted that we will make errors daily. In fact, research suggests that we make between three to six errors every waking hour, regardless of the task being performed.“
Er kommt zum Schluß, daß solange eine unsichere Handlung („unsafe act“) kontrollierbar innerhalb verschiedener Auffanglinien („defence-in-depth“) des Gesamtsystems aus Mensch und Maschine verbleibt, alles in Ordnung ist. Der Wahrscheinlichkeitsvektor („trajectory of accident opportunity“), der wie ein Pfeil durch die „Löcher“ des Gesamtsystems reicht, bildet das, was später häufig als „Fehlerkette“ konstruiert wird.
Doch trifft der deutsche Begriff „Fehlerkette“ die Sachlage nicht genau. Orientieren wir uns besser an dem englischen Begriff „unsafe acts“ - unsichere Handlungen, die nach Reason wie folgt definiert sind:
„An unsafe act is more than just an error or a violation - it is an error or a violation commited in the presence of a potential hazard: Some mass, energy or toxicity that, if not properly controlled, could cause injury or damage.“
Ein „unsafe act“ ist demnach nicht einfach nur ein Fehler oder ein Regelbruch, sondern ein Fehler oder Regelbruch begangen in Kenntnis oder Anwesenheit einer potentiellen Gefahr, die - sofern nicht entsprechend kontrolliert - in Folge zu Verletzungen und Schäden führen kann.
Die nachfolgende Skizze zeigt eine sehr gute Übersicht und Klassifikation:
Zum besseren Verständnis eine (freie) Übersetzung der verwendeten englischen Begriffe:
Unintended Action = unbewusste oder unbeabsichtigte Handlung
Intended Action = bewusste oder kontrolliert herbeigeführte Handlung
Slip = ein Ausrutscher oder Flüchtigkeitsfehler, vergleichbar mit einem Tippfehler
Lapse = ein Aufmerksamkeitsfehler. Man hat deutlich etwas übersehen oder vergessen.
Mistake = ein Fehler aufgrund Nichtwissens, Fehlanwendung oder weil man etwas falsch erlernt hat.
Violation = eine beabsichtigte Verletzung, das Überdehnen oder Umgehen von Regeln
Besonderes Interesse gilt dem vermutlich wohl am geläufigsten „unsafe act“: Der Regelverstoß. Hier lassen sich fünf Arten von Verstößen ermitteln:
Zuviel Tabellen, Charts und Theorie? Wir analysieren anhand dieser Übersicht die getroffenen Entscheidungen, welche sich am 9. September 2015 ereignet haben. Grundlage bildet der BFU Zwischenbericht 15-1241-3X vom Dezember 2015:
Praktisches Beispiel
Am Flugplatz Rheinermark trafen sich vier Prüfungskandidaten, ein Fluglehrer und ein Prüfer zur Abnahme der praktischen Prüfung. Doch bereits vor Flugantritt erfolgen mehrere „mistakes“ und „violations“ möglicherweise begangen aus Gewohnheit, den situativen Umständen oder einfach nur, weil man sich beeilen wollte.
Obwohl der Prüfer 108 kg und der Prüfungskandidat 86 kg schwer waren, wurde bei der Weight & Balance Berechnung nur 75 kg und 85 kg angesetzt. Zusätzlich stellte die BFU im Nachhinein fest, daß anstelle der angegebenen 28 Liter - für den knapp einstündigen Flug nach Münster-Telgte und wieder zurück durchaus ausreichend - mindestens 50 bis 60 Liter getankt wurden.
Es ist anzunehmen, daß die Frage nach dem genauen Abfluggewicht noch Gegenstand einer zivilrechtlichen Aufarbeitung sein wird, da es Unstimmigkeiten hinsichtlich des tatsächlichen Leergewichtes der Maschine gibt. Rechnet man jedoch Kraftstoffmenge und Gewicht der Personen auf die aus den Papieren bekannten 295,7 kg, so gelangt man auf ein Abfluggewicht von mindestens 520 kg.
Als „violation“ ist die abgelaufene Berechtigung des Prüfers zu erwähnen. Die Ernennung zum Prüfungsrat für Luftsportgeräteführer war befristet bis zum 15.08.2015 und somit am Tage des Prüfungsfluges am 09.09.2015 ungültig.
Hinsichtlich der meteorologischen Daten ist im BFU Bericht vermerkt, daß an diesem Tag Sichtflugwetterbedingungen vorlagen. Tatsächlich war es nach Zeugenaussagen böig. Der geplante Start am Vormittag musste wetterbedingt auf den Mittag verschoben werden, so daß erst um 12:24 Uhr gestartet wurde. Bei anzunehmenden 1,5 bis 2 Stunden Zeitaufwand für jeden Prüfungskandidaten ein ambitioniertes Vorhaben. Sonnenuntergang an dem Tag war 19:23 Uhr.
Mit 631 Gesamtstunden auf UL galt der Prüfer insgesamt als erfahren, die relativ geringe Flugerfahrung von nur 23 Stunden auf dem Muster C42 fällt auf. Damit liegt er nur geringfügig über den im DAeC Ausbildungshandbuch geforderten 20 Stunden an Mindesterfahrung für Fluglehrer:
„Fluglehrer dürfen nur auf Luftsportgeräten eingesetzt werden, die sie nach der der Berechtigung zugrunde liegenden Lizenz selbst verantwortlich führen oder bedienen dürfen und auf denen sie mindestens 20 Flugstunden nach Erwerb der entsprechenden Klassen- oder Musterberechtigung nachgewiesen haben.“
Der Flugweg führte östlich der Dortmunder Kontrollzone nach Münster-Telgte und dauerte 32 Minuten. Um 13:10 Uhr erfolgte der Wiederstart mit nahezu gleicher Streckenführung. Fünf Minuten vor Erreichen des Flugplatzes meldete sich das UL beim Flugleiter in Rheinermark zur Landung. Zu diesem Zeitpunkt befand sich das UL nord-östlich des Platzes.
Wie aus den Radardaten ersichtlich wurde, änderte man jedoch den Kurs nach Norden und begann aus 2.100 Fuß MSL einen Sinkflug. Es ist stark anzunehmen, daß es sich dabei um den Beginn einer Außenlandeübung handelt. Der BFU Zwischenbericht sagt nichts über eine Ausnahmegenehmigung des RP Münsters zur Unterschreitung der Sicherheitsmindesthöhe oder etwaigen Auflagen. So ist mir bekannt, daß diese Genehmigung vom RP Münster meist mit der Auflage verbunden ist, diese Art von Übungen am nächsten Flugplatz anzukündigen. Vor diesem Hintergrund ist der nachfolgende Absatz im Zwischenbericht zu verstehen:
Eine Information über eine Außenlandeübung wurde nicht gegeben. Bei dem Flughafen Dortmund und dem Fluginformationsdienst (FIS) wurde keine Außenlandeübung angekündigt.
Ein möglicherweise weiterer „unsafe act“ mindestens jedoch ein begünstigender Faktor („contributing factor“) sind die in Reiseflug-Konfiguration belassenen Landeklappen.
Der genaue Flugweg lässt sich für die letzten Minuten nicht mehr ermitteln. Das Radar verliert das UL um 13:40 Uhr in 800 Fuß MSL im Bereich des Segelflugplatzes Iserlohn-Sümmern. Der Platz liegt in 488 Fuß MSL. Zeugen haben beobachtet, wie das UL aus Norden kommend in einer Linkskurve den Anflug auf die Piste 05 überkurvte und anschliessend aus ca. 10 bis 20 Metern Höhe über die rechte Tragfläche abkippte und in den Boden prallte.
Beginnt man die dokumentierten „unsafe acts“ miteinander in Verbindung zu setzen, so bilden die Faktoren Überladung, fehlende Klappen und Bank in der Summe eine deutlich erhöhte Vs. Als begünstigende Faktoren kommen geringe Flughöhe, der im Leerlauf befindliche Motor, der geringe Erfahrungsstand des Prüfers auf dem Muster sowie möglicherweise der organisatorische Zeitdruck alle anstehenden Prüfungsflüge am gleichen Tag durchzuführen.
Etwaige technische Ursachen konnten bisher nicht ermittelt werden. Der BFU Abschlussbericht steht noch aus. Der Prüfer verstarb wenige Tage nach dem Flugunfall, der Prüfkandidat leidet noch heute unter den Unfallfolgen.
Fehler-Management
Wie kann man solchen „unsafe acts“ begegnen? Kann ein Pilot oder eine Flugschule das alleine bewältigen oder bedarf es einer externer Hilfe? So wie es selten nur einen singulären Unfallgrund gibt, so existiert auch hier keine Universallösung.
Jeder Pilot ist angesprochen zunächst sich selbst zu prüfen, wie sein persönliches Verständnis für Regeln und Checklisten aussieht. Der Anfang ist gesetzt wenn diese nicht etwa für einen Fluglehrer, Prüfer oder eine Organisation befolgt werden, sondern in erster Linie für einen selbst. Denn für wen oder was diente im obigen Praxisbeispiel die Weight & Balance, wenn mit falschen Gewichts- und Spritangaben gerechnet wurde? Klingt alles nach Incentive Super-Response Tendency.
Wer Lösungen sucht, dem stehen zwei grundsätzliche Möglichkeiten offen: Die systematische Verbesserung in der Organisation z.B. durch feste Abläufe, Checklisten, Weiterbildung und verstärkte Kommunikation. Die andere Möglichkeit besteht aus dem Einbau zusätzlicher Fehlertoleranzen und Auffanglinien im "Betriebssystem" Mensch-Maschine.
Vereine oder größere Ausbildungsbetriebe haben den Vorteil einer gewissen sozialen Kontrolle. Vielen kleinen Flugschulen mit nur einem Luftsportgerät und einem Geschäftsführer, Ausbildungsleiter, Fluglehrer und Technikwart in Personalunion fehlt dieser. Hier ist besonders auf Klarheit und systematische Handlungsweisen zu achten.
„Everyone can make errors no matter how well trained and motivated they are. Sometimes we are ‘set up’ by the system to fail. The challenge is to develop error-tolerant systems and to prevent errors from occurring."
Dieses Zitat und die nachfolgende Tabelle stammen von der australischen Civil Aviation Safety Authority. Im SMS for Aviation–Human Factors a Practical Guide stehen zahlreiche Beispiele und Lösungsvorschläge, die zwar für größere Luftfahrtorganisation entwickelt wurden, aus meiner Sicht jedoch auch sehr gut auf Vereine, Flugschulen und auch Haltergemeinschaften übertragbar sind. Auf jeden Fall eine gute Quelle für Anregungen.
Fliegt bitte always safe,
Euer Tomas Jakobs